KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

Krwiak podtwardówkowy (haematoma subdurale) to patologiczne nagromadzenie siękrwi w przestrzeniach pomiędzy oponami – twardą a pajęczą.

Nazwa pochodzi od jego umiejscowienia w stosunku do opony twardej, dlatego może być również (rzadziej) krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale -umiejscowiony między kości czaszki a oponą twardą).

Mózg człowieka otoczony jest od zewnątrz chroniącymi go oponami.

Najbliżej mózgu jest opona miękka, następnie opona pajęcza, a najbardziej zewnętrzna to opona twarda.

Do powstania krwiaka dochodzi zwykle na skutek urazu (zwykle upadku, rzadziej zdarzenia komunikacyjnego), a powodem jest naderwanie naczyń krwionośnych na skutek ich przesunięcia czy nadmiernego napięcia, skutkujących rozerwaniem i wynaczynieniem krwi.  

Powstaje on w około 1% przypadków urazów czaszkowo-mózgowych. 

Jest częstym powikłaniem upadków osób nadużywających alkohol.

Dużemu urazowi często towarzyszy złamanie kości czaszki (około 75 % przypadków). Ciężkie urazy czaszkowo mózgowe doprowadzają do utraty świadomości.

Obraz kliniczny bywa różny, uzależniony jest do ciężkości obrażeń, a największym zagrożeniem jest powstanie objawówciasnoty śródczaszkowej.

To objaw ucisku powstającego krwiaka na mózg i mogące być groźne dla życia.

Ze względu na czas powstawania krwiaka wyróżnia się krwiaki:

– ostre,-z dużym nasileniem się objawów w czasie do 72 godzin po doznanym urazie głowy,

– podostre – objawy powstają do 20 dni po urazie,

– przewlekłe, objawy pojawiają się wiele dni tygodni po doznanym urazie. Zdarza się, że pacjent nie jest w stanie określić, kiedy i jaki uraz miał miejsce.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy częściej występuje i częściej się go rozpoznaje u osób starszych, mających zaniki mózgu, co tworzy miejsce dla gromadzonej się krwi i opóźnia wystąpienie objawów nadciśnienia środczaszkowego, czyli może przebiegać skąpo objawowo.

Częstość występowania krwiaków u osób starszych zwiększona jest też z racji:

– częstszych upadków (niewydolność naczyń mózgowych, zwłaszcza układu kręgowo-podstawnego), 

– stosowanych leków, zwłaszcza zmniejszających krzepliwość krwi (acenokumarol, aspiryna, warfaryna),

– zmian w samych naczyniach (angiopatia miażdżycowa), które stają się podatniejsze na rozerwanie.

Objawy sugerujące narastanie objawów ciasnoty środczaszkowej to:

– bóle głowy,

– zawroty głowy,

– nudności i wymioty,

– bradykardia,

– anizocoria (nierówność źrenic),

– obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, 

– zaburzenia pamięci,

– senność,

– zaburzenia świadomości.

W przypadku urazu, zaburzeń świadomości i podejrzenia powstania krwiaka podtwardówkowego, który stanowić może zagrożenie życia, należy bezzwłocznie zgłosić się do szpitala lub wezwać pogotowie.

Rozpoznanie ustala się wykonując badanie obrazowe – tomografię komputerową głowy.

Leczenie ostrego krwiaka najczęściej jest operacyjne, prowadzone w oddziałach neurochirurgii i polega na usunięciu krwi i zahamowaniu krwawienia. 

Rodzaj zabiegu to trepanopunkcja (usunięcie krwi przez twory trepanopunkcyjne w kościach czaszki) lub kraniectomia –usunięcie fragmentu kości i następnie usunięcie krwiaka.

Leczenie krwiaka przewlekłego może być zachowawcze lub operacyjne i wybór uzależniony jest od:

– rodzaju i wielkości krwiaka,

– współwystępujących objawów neurologicznych (np. niedowład połowiczy),

– stanu ogólnego chorego. 

Rokowanie po zabiegowe najczęściej jest dobre, ale uzależnione od czasu podjęcia interwencji, stanu neurologicznego i ogólnego pacjenta.

Leczenie zachowawcze wymaga stosowania zwłaszcza leków przeciwkrwotocznych, przeciwobrzękowych, mających na celu doprowadzenie do resorpcji krwiaka, co stwierdza się w kontrolnych badaniach obrazowych. 

Po zakończonym leczeniu chory nie wymaga specjalnego postępowania, chyba że utrzymuje się deficyt neurologiczny, lub pacjent wymaga konsultacji neurochirurgicznej celem uzupełnienia ubytków kostnych, powstałych po kraniectomii wykonanej do ewakuacji krwiaka.